时间：______年____月_____日____午____时____分起
至____年____月____日____午____时_____分止
地点：_______________________________________________________________________________________
被查封（扣押）单位：_________________________________________________________________________
执行人员：___________________________________________________________________________________
书记员：_____________________________________________________________________________________
在场人员：___________________________________________________________________________________
注：1．在场人员应写明姓名、工作单位、职务。
2．执行人员、书记员、在场人员应分别在笔录上签名或盖章。
颁布单位：国家工商管理局
颁布日期：______________
