( ) 字第 号
兹证明______(男或女,______年______月______日出生,现住______省______市______街______号)于______年______月______日来到我处[或在______(地点名称)],在我的面前,在前面的______声明书(委托书)上签名(或盖章)。
中华人民共和国___省___市(县)公证处
公证员:____________________(签名)
__________年__________月__________日
( ) 字第 号
兹证明______(男或女,______年______月______日出生,现住______省______市______街______号)于______年______月______日来到我处[或在______(地点名称)],在我的面前,在前面的______声明书(委托书)上签名(或盖章)。
中华人民共和国___省___市(县)公证处
公证员:____________________(签名)
__________年__________月__________日