（ ） 字第 号
兹证明______（男或女，______年______月______日出生，现住______省______县______乡______村）于______年______月______日来到我处（或在______地），在我的面前，在前面的受赠书上签名（盖章或按手印）。
___________的受赠行为符合《中华人民共和国民法通则》第五十五条的规定。
中华人民共和国___省___（县）公证处
公证员：__________（签名章或签名）
__________年_________月_________日
