案号：____________________________
立案时间：________________________
案由：____________________________
申诉人：__________________________
被诉人：__________________________
调查人：__________________________
被调查人：________________________
预期完成：________________________
时间：____________________________
需查阅的档案、资料和其他证明材料：______________________________________________________________________________
调查项目和要求：________________________________________________________________________________________________
注：本页不够时可接用笔录纸，上下页间加盖骑缝章。
