（ ） 字第 号
根据实地调查（或______提供的______证明），兹证明______，男（或女）______年_____月____日出生，至今尚健在。现住______省______市______路______号（或______）。
中华人民共和国___省___（县）公证处
公证员：__________________（签名）
__________年_________月_________日
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根据实地调查（或______提供的______证明），兹证明______，男（或女）______年_____月____日出生，至今尚健在。现住______省______市______路______号（或______）。
中华人民共和国___省___（县）公证处
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__________年_________月_________日
