反申请人（本案被申请人）：__________________
被反申请人（本案申请人）：__________________
案由：________________________________________________________________________________________________________
反请求事项：__________________________________________________________________________________________________
事实和理由：__________________________________________________________________________________________________
此致
________仲裁委员会
反申请人：________
____年____月____日
附：1．证据____份
2．本反申请书副本_____份。
