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刑事附带民事诉状

    自诉人___________________________________(姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业、家庭住址、联系方式)
    被告人___________________________________(姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业、家庭住址、联系方式)

    案由:_________________________________________________________________________________

    诉讼请求:
    1.追究刑事责任
    2.要求民事赔偿

    事实与理由___________________________________________________(写明整个案件的起因、经过、造成的后果等,并根据法律和法规,列出追究被告人的刑事责任和要求赔偿的依据。)
    证据和证据来源,证人姓名和住所:_____________________________________________-

   此致
________人民法院


自诉人:________
代书人:________
____年___月___日

    附:本诉状副本____份

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