自诉人___________________________________(姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业、家庭住址、联系方式)
被告人___________________________________(姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业、家庭住址、联系方式)
案由:_________________________________________________________________________________
诉讼请求:
1.追究刑事责任
2.要求民事赔偿
事实与理由___________________________________________________(写明整个案件的起因、经过、造成的后果等,并根据法律和法规,列出追究被告人的刑事责任和要求赔偿的依据。)
证据和证据来源,证人姓名和住所:_____________________________________________-
此致
________人民法院
自诉人:________
代书人:________
____年___月___日
附:本诉状副本____份