申诉人……（姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业、住址）
申诉人__________（姓名）因 ……（案由）一案，不服________人民法院______年______月______日（年度）____法行字第______号判决（裁定），现提出申诉。申诉的请求和理由如下：
申诉请求：……
申诉理由：……
此致
________人民法院
附：1．本申诉书副本______份；
2．书证______________件；
3．证人姓名、职业、住址。
申诉人：________（盖章）
______年______月______日
