非处方药转换处方药意见表

药品基本情况

药品名称

剂型

规格

主要成分

主要生产

企业

提交人基本情况

个人□　　　医疗单位□　　本品生产企业□　非本品生产企业□

流通企业□　监管部门□　　科研单位□　　  其他□

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