______人民法院
证据收据
（ ） 字第 号
今收到______（提交证据的当事人的姓名或者名称）提交的证据（单一证据可填写证据名称。如证据较多，可表述为“参见附录”）一式___份。
签收人：__________
____年____月____日
（院印）
附录：
序号：____________________
证据名称：________________
份数：____________________
页数：____________________
原件／复制件：____________
证明目的：________________
备注：____________________
说明：本收据应当出具给向法院提交证据材料的当事人。
