______人民法院
执行死刑的情况报告
（ ） 刑 字第 号
______人民法院：
根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第二百一十二条第六款的规定，遵照你院院长签发的对罪犯______执行死刑的（______）___刑___字第___号命令，我院于______年______月______日______时对罪犯______验明正身，由我院……（写明职务和姓名）指挥，______人民检察院检察员______临场监督，……（写明单位、职务和姓名）担任执行人，于同日______时______分对罪犯______……（写明采用何种方法执行死刑）执行死刑。执行后，经法医（或者“检验人”）______验明罪犯确已死亡。特此报告。
附：1．对罪犯______验明正身笔录一份；
2．对罪犯______既能执行死刑笔录一份；
3．罪犯______在被执行死刑前后的照片各一张。
____年____月____日
（院印）
附：
一、本样式根据《最高人民法院关于执行〈中华人民共和国刑事诉讼法〉若干问题的解释》第三百四十七条的规定制订，供对罪犯执行死刑的人民法院在执行完毕之后，向核准死刑的最高人民法院或者高级人民法院报告执行死刑情况时使用。
二、正文中“对罪犯______”后的省略处，是供负责执行的人民法院对罪犯采用的执行方法的表述。如系采用注射的方法，则表述为：“对罪犯_____采用注射(写明药剂名称和注射量)的方法执行死刑”。
三、本样式中的“指挥”、“临场监督”和“执行人”的姓名之前，均应当写明其职务。例如，“由我院刑一庭庭长______指挥”、“______人民检察院检察员______临场监督”、“我院法警_______担任执行人”等。
