申请人：_________________
被申请人：_______________
上列申请人与被申请人间，因____________纠纷于_______年______月______日向你院起诉在案，现因申请人生活无法维持(或者是无力支付医疗费用，或者是生产即将停顿，或者是工作无法开展)，为此，申请裁定先予执行，责令被申请人先行给付一部分款项(或某项物品)现将事实和理由分述如下：
事实和理由________________________________________
请求目的__________________________________________
此致
___________人民法院
申请人：_______________
(签名或盖章)
______年______月_____日
附：
1．书证_______(名称)________件；
2．物证_______(名称)________件；
3．证人_______住_____________ 。
说明：
1．标题。
(1) 写明“先予执行申请书”。(2) 依次写明申请人和被申请人的基本情况。包括其姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业或工作单位和职务、住址。如是法人或其他组织的，写明其名称、地址、电话号码、法定代表人的姓名、职务、地址、电话号码等。(3) 案由和申请主体是特定的，不同的案由和申请主体必须区分清楚。
2．正文。
(1) 事实和理由应概括双方的法律关系和纠纷内容，重点写申请人的困苦现状。(2) 请求目的要具体，申请先予执行的钱和物的名称、数额都应写明确。
3．尾部。包括致送人民法院的名称、申请人签名或盖章，以及附注所附送的各种有关证据名称、件数。
附：
先予执行是指法院对某些案件作出判决前，为解决权利人的生活或者生产经营所需，裁定义务人履行一定义务的诉讼措施，亦称先行给付。
先予执行的条件是：①当事人之间权利义务关系明确，不先予执行会严重影响申请人的生活和生产经营；②被申请人有履行能力；③在作出判决之前采取。
先予执行的范围主要有三类：一是追索赡养费、扶养费、抚育费、抚恤金、医疗费用的案件；二是追索劳动报酬的案件；三是因尾部紧急需要先予执行的案件。
先予执行必须有当事人的申请，人民法院不能主动采取先予执行的措施。人民法院认为有必要的，可以责令申请人提供担保，不提供担保的，驳回申请。
