企业名称：________________
矿井名称：________________
经办人：__________________
联系电话：________________
填写日期：________________
国家煤矿安全监察局制样
填写说明
1．申请单位在安全生产许可证有效期内符合《煤矿企业安全生产许可证实施办法》第二十二条规定，在许可证有效期届满时，可填写本申请书，直接办理延期手续。
2．本申请书应当用钢笔、签字笔填写或用计算机打印，字迹应清晰、工整。
3．申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写。
4．申请延期安全生产许可证的企业（集团公司、总公司、分公司），填写企业名称、企业情况和企业自我评估意见，不填写矿井名称、矿井情况栏目的内容。
5．申请延期安全生产许可证的矿井，填写矿井名称、矿井情况和矿井自我评估意见，其中矿井名称应与采矿许可证一致。有主管企业的，企业名称和企业情况填写主管企业（集团公司、总公司、矿务局）的相应内容。
6．企业或矿井申请延期安全生产许可证，应对照《煤矿企业安全生产许可证实施办法》第二十二条规定的条件进行自我评估，填写自我评估意见，在结论一栏中填写合格或不合格。
7．企业、矿井主要负责人应用钢笔、签字笔在相应栏目的“主要负责人签字”处签字。
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企业情况 |
名称 |
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主要负责人姓名 |
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地址 |
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邮政编码 |
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原安全生产许可证编号 |
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矿井情况 |
名称 |
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主要负责人姓名 |
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地址 |
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邮政编码 |
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原安全生产许可证编号 |
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企业或矿井申请延期自我评估意见 |
条件 |
结论 | ||||||
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严格遵守有关安全生产的法律法规和《煤矿企业安全生产许可证实施办法》 |
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取得安全生产许可证后，加强日常安全生产管理，未降低安全生产条件 |
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接受安全生产许可证颁发管理机关及煤矿安全监察机构的监督检查 |
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未发生死亡事故 |
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矿（井） 意见 |
主要负责人（签字） 单位盖章 年 月 日 | |||||||
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煤矿或 分公司 意见 |
主要负责人（签字） 单位盖章 年 月 日 | |||||||
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集团公司 矿务局 （公司） 意见 |
主要负责人（签字） 单位盖章 年 月 日 | |||||||
