（ ）教调字［ ］第 号
甲方（申请人）：_________
乙方（被申请人）：_______
事由：__________________________________________________________________________________________。
上列双方因___年___月___日发生的_________学生伤害事故引起争议。甲方于___年___月___日向___提出调解请求。现经______主持调解，双方协商，自愿达成协议如下：________________________________________________。
附：
1．参与调解的当事人应当有相应的民事行为能力。中小学校的学生大多是未成年人，属于无民事行为能力或限制民事行为能力人。因此，如果是未成年学生到伤害，应由其法定监护人代理其参与调解处理，签订调解协议书。
2．在调解过程中，调解主持人应当按照国家法律、政策的规定进行调解，不导违背法律或者敷衍塞责，更不能滥用职权、构私枉法。
3．调解协议应当是双方当事人真实意思的表示。调解的整个过程都要在自愿为基础上进行，任何一方都不得用胁迫、欺作的手段迫使另一方做出违背自己意恶的任何表示。
4．调解协议的内容应当合法，不得违反国家法律法规的强制性规定和社会公终利益，也不得损害第三人的合法权益，否则该协议的相关内容则为无效。
5．调解协议的内容一般包括两部分。第一部分为对事故的一致看法，先简述事故的基本情况，再就事故的认定和责任划分统一一个原则性的看法，为事故赔尝及其他处理提供一个基拙。如果事故的有关情况相当简单、清楚明了，这一部守也可以不写进协议中。第二部分为对事故的处理意见，必须具体明确；有多项定的，应分条列出。
