行政复议申请书(样式一)
申请人：姓名、性别、年龄、职业、住址（法人或者其他组织的名称、地址、法定代表人的姓名、职务。）
被申请人：名称、地址、法定代表人姓名、职务。
申请人因不服被申请人_________年_________月_________日作出的_________具体行政行为，向_________机关提出复议申请，要求_________。
事实及理由：
此致 （受理复议申请的行政机关）
申请人：（签名或盖章）
年 月 日
附：1．申请书副本_________份；
2．证据_________份。
