[ ]第 号
委托人________与________律师事务所达成如下协议：
一、__________律师事务所指派_________律师为________案的第_______审诉讼代理人，出庭代理。
二、委托律师代理权限：
三、根据《律师业务收费办法》的规定，委托人向_____________律师事务所缴纳委托费用 __________元。
四、本委托书有效期自双方签订之日起至______止。
五、诉讼代理人的权利和责任。
六、本委托书如需变更，另行协议。
委托人： 受托人：
（签字） 律师事务所（章）
年 月 日（注：本协议书一式两份，由委托人、律师事务所各执一份）
