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（____公安局） 缩短停留期限决定书 公（ ）缩字 [ ] 第 号
案由__________________________________________________ 违法行为人_____________________________________________ 性别__________________________________________________ 出生日期_______________________________________________ 国籍/地区______________________________________________ 证件名称及号码_________________________________________ 签证（注）种类及号码___________________________________ 入境时间 ______________________________________________ 要求离境时间___________________________________________ 办案单位_______________________________________________ 承办人_________________________________________________ 批准人_________________________________________________ 填发人_________________________________________________ 填发日期_______________________________________________
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存根 |
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（____公安局） 缩短停留期限决定书 公（ ）缩字 [ ] 第 号
违法行为人____________________ 性别 ______ 出生日期 ______ 国籍/地区 ______ 证件名称及号码 ____________ 因 ___________________________，根据_______________，决定缩短其入境停留期限，限于_____年______月______日前离境。
如不服本决定，可以在收到决定书之日起六十日内向 申请行政复议或者依法向人民法院提起行政诉讼。
（公安机关印章） 年 月 日 |
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一式两份，一份交违法行为人，一份附卷。 |
