| 编号： 产品样品采样记录 被采样人： 采样地址： 采样方法： 采样时间 年 月 日 时 采样目的：
被采样人签名： 采样人签名 卫生行政机关名称并盖章 年 月 日 年 月 日 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 备注：本记录一式三联，第一联留存执法案卷，第二联交被采样人，第三联随样品送检。 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 中华人民共和国卫生部制定 |
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| 编号： 产品样品采样记录 被采样人： 采样地址： 采样方法： 采样时间 年 月 日 时 采样目的：
被采样人签名： 采样人签名 卫生行政机关名称并盖章 年 月 日 年 月 日 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 备注：本记录一式三联，第一联留存执法案卷，第二联交被采样人，第三联随样品送检。 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 中华人民共和国卫生部制定 |
