询 问 笔 录
询问时间 年 月 日 时 分至 月 日 时 分 第 次询问
询问地点
被询问人姓名 性别 年龄 身份证号
工作单位 职务
住址 电话
询问（调查）人 执法证件号 记录人
在场人 单位及职务
我们是 （机关）的执法人员 、 ，证件号码为 、 ，这是我们的证件（出示证件）。我们依法就 的有关问题向您了解情况，您有如实回答问题的义务，也有陈述、申辩和申请回避的权利。您听清楚了吗？
询问记录：
询问人（签名）：
记录人（签名）：
被询问人（签名）：
年 月 日
本页不够，可另附页。 共 页 第 页
