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┃ ×××公安局 ┃. ┃ ×××公安局 ┃. ┃ ×××公安局 ┃. ┃ ×××公安局 ┃
┃ 准许拘役罪犯 ┃字┃准许拘役罪犯回家决定书 ┃字┃准许拘役罪犯回家决定书 ┃字┃准许拘役罪犯回家决定书 ┃
┃ 回家决定书 ┃. ┃ （副本） ┃. ┃ 字[ ] 号 ┃. ┃ 字[ ] 号 ┃
┃ （存根） ┃. ┃ 字[ ] 号 ┃. ┃ 罪犯____ ，性别_____┃. ┃ 罪犯____ ，性别_____┃
┃ 字[ ] 号 ┃. ┃ 罪犯____，性别____，年 ┃. ┃____，年龄____，住址____┃. ┃____，年龄____，住址____┃
┃罪 犯__男女__岁 ┃. ┃龄____，住址_____________。 ┃. ┃____。 ┃. ┃____。 ┃
┃住 址____ ┃. ┃ 罪犯____因犯__________ ┃. ┃ 罪犯____因犯________┃. ┃ 罪犯____因犯________┃
┃原 判 ┃. ┃罪被________人民法院判处拘 ┃. ┃____罪被__________人民法┃. ┃____罪被__________人民法┃
┃人民法院____ ┃第┃役，刑期自____年____月____ ┃第┃院判处拘役，刑期自______┃第┃院判处拘役，刑期自______┃
┃罪 名____ ┃. ┃日到____ 年____月____日，现 ┃. ┃年____月______日至____年┃. ┃年____月____日至______年┃
┃刑 期____ ┃. ┃在_________执行。根据《中华 ┃. ┃____月____日，现在______┃. ┃____月____日，现在______┃
┃回家时间____ ┃. ┃人民共和国刑法》第四十三条 ┃. ┃______执行。根据《中华人┃. ┃______执行。根据《中华人┃
┃批准人______ ┃. ┃第二款之规定，决定准许其自 ┃. ┃民共和国刑法》第四十三 ┃. ┃民共和国刑法》第四十三 ┃
┃批准时间____ ┃. ┃____年____月____日____时至 ┃. ┃条第二款之规定，决定准 ┃. ┃条第二款之规定，决定准 ┃
┃填发时间____ ┃. ┃____年____月____日____时回 ┃. ┃许其自____年____月____ ┃. ┃许其自____年____月____ ┃
┃填发人______ ┃号┃家____天。 ┃号┃日____时至____年____月 ┃号┃日____时至____年____月 ┃
┃ ┃. ┃ （公安局印） ┃. ┃____日____时回家______ ┃. ┃____日____时回家____ ┃
┃ ┃. ┃ 年 月 日 ┃. ┃天。 ┃. ┃天。 ┃
┃ ┃. ┃离所时间__年__月__日__时 ┃. ┃ ┃. ┃ ┃
┃ ┃. ┃ 看守民警签字 ┃. ┃ ┃. ┃ ┃
┃ ┃. ┃ 罪犯签字 ┃. ┃ （公安局印） ┃. ┃ （公安局印） ┃
┃ ┃. ┃回所时间__年__月__日__时 ┃. ┃ 年 月 日 ┃. ┃ 年 月 日 ┃
┃ ┃. ┃ 看守民警签字 ┃. ┃ ┃. ┃ ┃
┃ ┃. ┃ 罪犯签字 ┃. ┃ ┃. ┃ ┃
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此联交看守所或拘役所附卷 此联交罪犯（证明身份用） 此联交检察院
