______企业始建于____年，是国有大（二）型企业，隶属于省____厅。日加工能力____吨。现有职工_____人，其中离退休职工____人。企业注册地址为__________，经营范围为__________，注册资本为__________，法定代表人为__________。
二、企业资产负债情况
1．关于资产的说明
1）关于破产财产范围的说明
2）关于重要资产及其可变现估算（详见资产清单与债权清册）
3）财产的抵押、质押等担保情况以及其他情况
2．关于债务的说明（详见债务清册）
3．其他情况，如或有债务、未结诉讼等。
三、亏损情况及申请破产原因
1．企业已达到破产界限，严重亏损。企业从_____年以来，累计亏损_____万元。
2．企业亏损原因
主要原因如以下几点：一是原料供应不足的影响；二是产品价格下跌影响；三是银行贷款利息影响；四是经营机制不活，缺乏应变能力等。
四、职工安置
1．职工情况
2．职工安置预案
根据《人民共和国企业破产法（试行）》和国家有关规定，结合xx企业的具体情况，对破产后职工安置提出三种方案；第一方案（略），第二方案（略）等。
五、主要债权人（如银行）的态度
六、破产工作的安排
1．破产工作进度安排
第一阶段：逐级上报破产请求，组成领导小组，制定破产预案，召开省长办公会或领导小组会议，解决破产中的难点问题，正式批复同意实施破产，此项工作在_____月中旬完成。
第二阶段：破产前的各项准备工作，制定企业的债务清册、债权清册、资产清册、职工名册。落实破产经费来源并经常与法院沟通衔接，尽快达到法院受理的条件。请法院的工作人员提前介人并及时下达破产裁定。这一阶段工作力争在_____月完成。
第三阶段：进入法定程序后，进行公告。清算、召开债权人会议，变卖处理破产财产等项工作。力争____年____月末破产终结。
2．资产变现安排
3．职工安置费预测及来源
4．破产费用预测及来源
破产费用包括清算组办公费、差旅费、设备设施维护维修费、职工工资和生活费等。
5．破产财产分配清偿率预测及拟核销银行呆坏帐准备金
七、关于破产工资的组织领导
鉴于____企业破产规模大、涉及面广、政策性强，为保证破产顺利进行，必须加强组织领导。
1．成立破产领导小组
组长：__________
副组长：________
成员：省经贸委、体改委、人民银行、财政厅、轻工厅、总工会、劳动局、国资局、税务局、审计局、市政府等部门的领导同志。
2．成立清算组
组长：由法院指定
成员：建议由省轻工厅、财政厅、国资局、审计局、集团总企业等部门组成，具体由法院确定。
清算组组长的工作任务是：组织清产核资工作，并向债权人会议公布清产核资结果及负责有关解释工作。清算组工作范围是：接管____企业的全部财产和全部行政权利；负责清理、保管、处理、分配____企业的全部资产。
企业的法定代表人、财会人员、保卫人员及有关部门组成厂内清算组，在清算组的领导下进行工作。
清算组共划分为六个组：
第一组：债权清收组，负责清理____企业的全部债权。
第二组：债权申请登记组，负责清理____企业的全部债务。
第三组：审计、评估组，负责清理固定资产、流动资产及其他财产的审计、评估工作。
第四组：综合后勤组，负责后勤保障，职工接待及清算组财务管理。
第五组：保卫组，负责企业资产的安全管理及防火、防盗、防损等安全工作。
第六组：协调组，由政府有关部门牵头，协调处理破产工作中所涉及到的政府各职能部门的工作．
八、其他问题
______企业（公章）
____年____月____日
附件：
1．资产负债表；
2．资产变现及财产分配情况表；
3．欠职工各项费用明细表；
4．固定资产净值明细表；
5．银行借款及利息明细表：
6．破产期间费用计划表；
7．其他文件。
注：
1．关于企业基本情况
应对企业进行概括介绍，包括企业成立时间、历史演变、性质、企业规模、隶属关系、注册地址、经营范围、注册资本和法定代表人等。
2．关于企业资产、债务情况
关于资产的说明，应包括：（1）破产财产范围的说明。本部分应说明破产财产的范围，以及不纳入破产财产的资产的处理情况。（2）重要资产情况及其可变现值估算。应根据企业实际资产、资产负债表关于资产会计科目的顺序分别计算，并说明估算的依据。（3）财产的抵押、质押情况。应说明抵押或质押财产名称、抵押或质押财产价值、抵押或质押担保数额以及主债权履行情况等。
关于债务的说明，所有债务应注明债权人的名称、数额、发生依据、履行期限等事项。应对企业债务进行必要分类，包括有担保和无担保的债务、确定和非确定的债务、到期和未到期的债务、职工工资、社会保险费用等劳动债权、税款、以及其他普通债权。
关于其他情况的说明，主要披露对于企业资产或负债有重大影响的事项，包括为他人提供的担保、没有了结的诉讼仲裁、没有履
行完毕的合同等。
3．关于亏损情况及申请破产原因
应阐明企业亏损情况及亏损原因，并说明企业已达到破产申条件，具备了破产申请的原因。
4．关于职工安置
首先应写明企业职工情况，包括在职和离退休职工，包括人数、性别、年龄、学历、工龄等。其次应介绍关于职工安置的法律和政策依据。再次应写明职工安置预案。
5．关于主要债权人（如银行）的态度
政策性破产需要政府以及主要债权人（如银行）的大力支持，企业破产与主要债权人关系最密切，在破产案件立案前应与主要债权人进行沟通，并将沟通情况或结果写入该部分。
6．关于破产工作预测和安排
主要应包括：（1）破产工作进度安排。一般分为三个阶段：破产立项、破产实施和破产善后处理。应写明各个阶段的大致时间或进程安排。（2）资本变现的安排。资本变现影响未来债权人的受偿比例，要对资产变现情况进行安排并写明。（3）职工安置费用预测与来源。要根据企业职工情况及有关政策法规，预测职工安置费用并指出安置费用的来源。（4）破产费用预测。要对破产的各项费用，包括诉讼费用、清算组办公费用、资产评估、拍卖等费用进行评估，并写明破产费用的来源。（5）破产财产分配清偿率及拟核销的银行呆坏帐准备金。要根据破产财产的变现值预测、初步核定各顺序的债权额、破产清算费用等预测出破产财产的分配清偿率。政策性破产因涉及到国有商业银行呆坏帐核销总量控制的问题，因此要计算出具体企业需要核销的呆坏帐数额。
7．关于破产工作的组织领导
在政策性破产中，一般采取以下组织措施：第一，成立破产领导小组。其成员一般由企业上级主管部门、政府相关部门、企业主要负责人等组成。第二，要做好职工思想工作。①第三，要对破产企业的资产管理与处理、财务清理、财务以及其他企业档案资料的保管等做出安排，并做好安全保卫工作等。
