申请人因_______________一案,不服__________人民检察院于____年__月__日所作出的________字第_______________号不起诉决定书,特提出申请。
请求事项:_________________________________________________________________
事实和理由:_______________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
此致
______________人民检察院
申请人:
年 月 日
附:
1.原_____________收抄件一份
2.书证___________份(名称)
3.物证___________件(名称)
4.证人__位:____________ 、___________ 、________________