(1)注明文书名称;(2)申请人的基本情况。
2.正文。
(1)请求事项：明确表示对支付令所要求其履行的给付义务的拒绝，并请求法院终结督促程序。
(2)事实与理由。
3.尾部。
(1)致送人民法院名称。
(2)申请人签名，申请人是法人或其他组织的还应加盖公章。
(3)申请日期。
(4)附项。
二、格式：
支付令异议书
异议人：
异议事项：
事实与理由：
此致
人民法院
异议人：×××(签名或盖章)
代理律师：×××(签名或盖章)
年 月 日
附：
三、举一范例供制作时参考：
支付令异议书
异议人：A，女，××岁，×族，××省××市人，已退休，现住××市××区××路××号。
异议事项：
裁定终止支付令效力，终结督促程序。
事实与理由：
(应祥述，此略。)
基于上述事实，异议人与申请人间根本不存在债务关系，故根据《中华人民共和国民事诉讼法》有关规定，对××区人民法院发出的(19××)×字×号支付令提出异议，请依法裁断，终止支付令效力，终结督促程序。
此致
××市××区人民法院
异议人：A
××年××月××日
