（ ）教行罚委［ ］ 号
委托机关：______________________________
法定代表人（负责人）：__________________
地址：__________________________________
联系电话：______________________________
受委托组织：____________________________
法定代表人（负责人）：__________________
地址：__________________________________
联系电话：______________________________
委托依据与事项：__________________________________________________________________________________。
委托权限：________________________________________________________________________________________。
委托期限：________________________________________________________________________________________。
委托机关：____（盖章） 受委托组织：____（盖章）
法定代表人：__（签名） 法定代表人：____（签名）
_____年_____月_____日 _____年______月_______日
附：
1．教育行政处罚委托书的委托方只能是教育行政机关，不能是其法制工作机构或者职能组室；受委托方只能是符合《行政处罚法》第19条规定的组织，不能是行政机关、其他组织或个人。
2．委托依据指的是设定委托的法律、法规和规章的有关规定。
3．委托事项限于法律法规或规章规定可以委托实施行政处罚的事项，且必须写具体，不能过于概括和笼统。如果委托的事项有多项，应该分别具体列出。
4．委托权限是委托机关授予受委托组织实施行政处罚的职权范围，同样要明确具体。否则不利于受委托组织履行职责，也可能出现越权行政的现象。
5．双方的权利与义务要分别予以明确，其内容必须符合《行政处罚法》第18条和《教育行政处罚暂行实施办法》第4条的规定。
6．在填写“委托期”时，第一，要明确委托书的有效期限，即从什么时候起至什么时候止有效；第二，还可根据实际情况依法作出其他有关期限方面的约定，例知关于自动延续和自动终止方面的规定。
