(刑事案件用)
( ) 刑 字第 号
公安局：
本院决定对被告人 采取监视居住的强制措施。监视居住期限为 个月，自 年 月 日至 年 月 日。根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第五十一条第二款规定，请你局执行。在监视居住期间，如发现被告人有违反刑事诉讼法第五十七条第一款规定的情形，请及时告知本院 庭。
附：监视居住决定书一份。
(院印)
年 月 日
被监视居住人有关情况：
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│案 由 │ │ 监视居住期限 │ 个月 │
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│被│姓 名│ │ 性别 │ │ 出生日期 │ 年 月 日 │
│ ├────┼──┬─┴───┼──┴─────┴──────┤
│告│出 生 地│ │ 工作单位 │ │
│ ├────┼──┴─────┴───────────────┤
│人│住 址 │ │
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│备注： │
│ │
│ │
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样式135的说明
一、本样式供人民法院决定对被告人监视居住后，通知公安机关执行时使用。
二、本样式为填充式。使用时一式两份，一份送达执行监视居住的公安机关，另一份存卷备查。
