国家司法救助决定书
（供作出司法救助决定用）
（××××）•••••司救ו••••号 救助申请人：×××，……（写明姓名、性别、出生年月日、民族、职业或者工作单位和职务、住所。姓名、性别等身份事项以居民身份证、户籍证明为准。职业或者工作单位和职务不明确的，可以不表述。住所以户籍所在地为准；离开户籍地且有经常居住地的，以经常居住地为住所。有多个申请人的，逐一列明）。
……（如有代理人，继续写明代理人基本情况）。
救助申请人×××以其在……（高度概括申请事由，如“道路交通事故纠纷审判”“刑事附带民事判决执行”“涉诉信访问题处理”等）过程中面临生活急迫困难为由，于××××年××月××日向本院提出国家司法救助申请。本院于××××年××月××日立案后，依法对本案进行了审查。现已审查终结。
救助申请人×××称：……（概述救助申请人主张的事实和理由）。故请求本院给予司法救助金……元。
经审查查明，……（写明法院查明的原审判、执行、信访案件情况）。
另查明，……（写明救助申请人及其家庭是否存在生活困难等情况）。
本院认为，……（根据查明的事实，对救助申请人的申请是否符合《最高人民法院关于加强和规范人民法院国家司法救助工作的意见》相关规定作出分析认定）。
综上，根据《最高人民法院关于加强和规范人民法院国家司法救助工作的意见》第十二条和《人民法院国家司法救助案件办理程序规定（试行）》第十五条的规定，决定如下：
（第一种情况，认为符合救助条件的）
给予救助申请人×××司法救助金……元。
（第二种情况，认为不符合救助条件或者具有不予救助情形的）
对救助申请人×××不予司法救助。
本决定为发生法律效力的决定。
××××年××月××日 （院印） 【说明】
1.本样式根据《最高人民法院关于加强和规范人民法院国家司法救助工作的意见》第十二条和《人民法院国家司法救助案件办理程序规定（试行）》第十五条制作，供人民法院作出是否给予司法救助决定用。
2.本决定书应送达救助申请人；决定书签发稿及送达回证应附卷。
3.决定中止办理或终结办理的，可以参照本样式，但文书标题中的“国家司法救助决定书”相应修改为“决定书”，其他内容亦应做相应调整。
