补证申请编号：______________
国家工商行政管理局商标局：
你局于______年______月______日核准注册的第______号使用于商品和服务国际分类第________类________商品/服务上的________商标，因________，现申请补发。
申请人名称：______________
申请人地址：______________
联系人：______________ 电话：______________ (章戳)
邮政编码：______________
年 月 日
评审费：______________
代理人名称：______________
代理人地址：______________
联系人：______________ 电话：______________ (章戳)
邮政编码：______________
