案件编号：
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┃立案时间 ┃ ┃案件类别 ┃ ┃ ┃ ┃
┃ ┃ ┃ ┃ ┃破案 ┃ 年 月 日 ┃
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┃ ┃ ┃ ┃ ┃时间 ┃ ┃
┃案件编号 ┃ ┃案件性质 ┃ ┃ ┃ ┃
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┃犯罪嫌疑 ┃性 ┃年 ┃ 民 ┃ 原判罪名 ┃ 原判刑期 ┃
┃ 人姓名 ┃别 ┃龄 ┃ 族 ┃ ┃ ┃
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┃ ┃ ┃
┃ ┃ ┃
┃ ┃ ┃
┃ ┃ ┃
┃ 侦 ┃ ┃
┃ 查 ┃ ┃
┃ 情 ┃ ┃
┃ 况 ┃ ┃
┃ ┃ ┃
┃ ┃ ┃
┃ ┃ ┃
┃ ┃ ┃
┃ ┃ ┃
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┃ ┃ ┃
┃ ┃ ┃
┃结(销) ┃ ┃
┃案根据 ┃ ┃
┃和主要 ┃ ┃
┃证 据 ┃ ┃
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┃ 处 ┃ ┃
┃ 理 ┃ ┃
┃ 意 ┃ ┃
┃ 见 ┃ (签字) ┃
┃ ┃ 年 月 日 ┃
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┃ 主管 ┃ ┃
┃ 科室 ┃ ┃
┃ 意见 ┃ (签字) ┃
┃ ┃ 年 月 日 ┃
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┃ 监 ┃ ┃
┃ 狱 ┃ ┃
┃ 意 ┃ ┃
┃ ┃ (签章) ┃
┃ 见 ┃ ┃
┃ ┃ 年 月 日 ┃
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填表人：
填表时间： 年 月 日
