┃ 姓名 ┃ ┃ 性别 ┃ ┃ 民族 ┃ ┃
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┃文化程度 ┃ ┃籍贯 ┃ ┃出生日期 ┃ 年 月 日 ┃
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┃家庭住址 ┃ ┃
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┃ ┃ ┃ 刑 ┃ ┃刑期 ┃自 年 月 日 ┃
┃ 罪名 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
┃ ┃ ┃ 期 ┃ ┃起止 ┃至 年 月 日 ┃
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┃死亡类别 ┃ ┃死亡时间 ┃ 年 月 日 时 ┃
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┃ 死亡原 ┃ ┃
┃ 因及死 ┃ ┃
┃ 亡经过 ┃ ┃
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┃ 医院或 ┃ ┃
┃ 法医鉴 ┃ ┃
┃ 定意见 ┃ (签字或盖章) ┃
┃ ┃ 年 月 日 ┃
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┃ 监狱 ┃ ┃
┃ 意见 ┃ (公章) ┃
┃ ┃ 年 月 日 ┃
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┃ 驻监检 ┃ ┃
┃ 察机关 ┃ ┃
┃ 意见 ┃ (公章) ┃
┃ ┃ 年 月 日 ┃
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┃ 尸体、 ┃ ┃
┃ 骨灰的 ┃ ┃
┃ 处理情 ┃ ┃
┃ 况和埋 ┃ ┃
┃ 葬、安 ┃ ┃
┃ 置地点 ┃ ┃
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说明：“死记类别”系指正常死亡或非正常死亡。
