意见书 [
（存 根） （ ） 字第 号
（ ） 字第 号 ]
姓 名_______________________________ 字 罪犯_____经_______人民法院以（ ）_____字第
罪 名_______________________________ 第 号刑事判决书判处______。在刑罚执行中，我狱（所）
刑 期_______________________________ 发现对罪犯________的判决可能有错误。具体理由是：________
提请理由：_____________________________ ________________________________________________________
_______________________________________ 号 ________________________________________________________
_______________________________________ . ________________________________________________________
转递单位：_______________________________。 .
时 间： 年 月 日 . 为此，根据《中华人民共和国监狱法》第二十四条和《中华人民
承办人：____________________________ . 共和国刑事诉讼法》第二百二十三条的规定， 提请你院对
回复时间：_________年_______月_____日 . ______的判决予以处理，并将处理结果函告我监（所）。
回复结果： . （公章）
. 年 月 日
