根据ХХ省ХХ市户籍管理机关档案记载（或ХХ单位公务人员档案记载），兹证明ХХХ，（男或女，ХХ年Х月Х日出生），原住ХХ省ХХ市ХХ路ХХ号（或现住在ХХ国）从ХХ年Х月Х日至ХХ年Х月Х日曾用名为ХХХ。
中华人民共和国ХХ省ХХ市（县）公证处
公证员（签名）
ХХ年Х月Х日
曾用名公证书
根据ХХ省ХХ市户籍管理机关档案记载（或ХХ单位公务人员档案记载），兹证明ХХХ，（男或女，ХХ年Х月Х日出生），原住ХХ省ХХ市ХХ路ХХ号（或现住在ХХ国）从ХХ年Х月Х日至ХХ年Х月Х日曾用名为ХХХ。
中华人民共和国ХХ省ХХ市（县）公证处
公证员（签名）
ХХ年Х月Х日
