（高级人民法院用）
(××××)×刑×字第××号最高人民法院：
×××中级人民法院审理的……(写明被告人姓名和案由)一案，于××××年××月××日以(××××)×刑初字第××号刑事判决，判处被告人×××死刑，剥夺政治权利终身。在法定期限内，被告人不上诉、人民检察院不抗诉。×××中级人民法院依法报送我院复核。经我院复核，同意原判。依照《中华人民共和国刑事诉讼法》第一百九十九条、第二百条第一款和《最高人民法院关于执行〈中华人民共和国刑事诉讼法〉若干问题的解释》第二百八十条的规定，现将全案卷宗材料报去，请予核准。
附：一审刑事判决书15份，死刑案件综合报告15份，案卷×宗，证据×件。
(院印)
××××年××月××日
样式75的说明
一、本样式根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第一百九十九条、第二百条第一款和《最高人民法院关于执行〈中华人民共和国刑事诉讼法〉若干问题的解释》第二百八十条的规定制定，供高级人民法院报请最高人民法院核准死刑案件时使用。
二、本样式系按中级人民法院一审判决后没有上诉、抗诉的情形设计的。如系经过上诉审的案件，则应当将“被告人不上诉……”一段，改为：“被告人不服提出上诉(或者×××人民检察院提出抗诉)，经我院终审裁定，维持原判，驳回上诉(抗诉)，依照《中华人民共和国刑事诉讼法》第一百九十九条的规定”。并在附件项内增写：“二审刑事裁定书(或者判决书)15份”。
三、如系高级人民法院一审判处死刑，被告人不上诉、人民检察院不抗诉的案件，则应当将“×××中级人民法院”改写为“我院”；将“经我院复核，同意原判”删去；将援引的《中华人民共和国刑事诉讼法》“第二百条第一款”改写为“第二百条第二款”。
