案 由：
死刑罪犯姓名：
执行方法：
执行地点：
执行时间： 年 月 日 时 分。
天气：
指挥执行的审判人员：
临场监督人： 人民检察院检察员
执 行 人：
执行死刑情况：
法医(或者检验人)验明毙命情况：
指挥执行的审判人员： (签名)
临场监督人： (签名)
法医或者检验人： (签名)
书记员： (签名)
法院刑事诉讼文书样式100－2
死刑罪犯照片
┌──┬──────────────────────┐
│执 │ │
│行 │ │
│前 │ │
│照 │ │
│片 │ │
├──┼──────────────────────┤
│执 │ │
│行 │ │
│后 │ │
│照 │ │
│片 │ │
├──┼──────────────────────┤
│备 │ │
│注 │ │
└──┴──────────────────────┘
样式100的说明
一、本样式供人民法院对死刑罪犯执行死刑时使用。
二、“执行死刑情况”是指：采用枪决方法执行死刑的，主要应记明几枪毙命、弹丸出入口的位置和方向，以及验尸情况等；采用注射方法执行死刑的，主要应记明注射的药物名称、剂量，注射的位置和方向，以及验尸情况等；采用枪决、注射以外的其他方法执行死刑的，除记明具体方法和执行情况外，还应当记明何时报请最高人民法院批准采用这种方法。
三、“死刑罪犯×××照片”一页，是本笔录的附件。
