×公复第三人字[ ] 号
（第三人）：
（申请人）对 （被申请人） （具体行政行为）
不服申请行政复议，本机关已依法受理。经审查，本机关认为：你与被申请行政复议的具体行政行为有利害关系。根据《中华人民
共和国行政复议法》第十条第三款、第二十二条的规定，告知你作为第三人参加行政复议，并将行政复议申请书副本发去。请自收到本通知书之日起
日内向本机关提交书面意见、证据及有关材料。如你不参加行政复议，不影响复议案件的审理。
附件：申请人的行政复议申请书副本
年 月 日
（行政复议机关印章或者行政复议专用章）
一式三份，一份交第三人，一份附卷，一份存根。
