┃____________________派出所（乡）： ┃
┃ 罪犯______（性别______，年龄______），系你县（市）____ ┃
┃_________________________人。______年_____月___日因____罪经 ┃
┃_____人民法院判处____，释放日期为____年____月____日，现因患 ┃
┃____病，拟对其保外就医。你们是否同意。请签署意见并征求该罪犯 ┃
┃家属意见后，尽快寄回。 ┃
┃ （看守所 拘役所印） ┃
┃ 年 月 日 ┃
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┃家属意见┃ ┃
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┃ 派 ┃ ┃
┃ 出 ┃ ┃
┃ 所 ┃ ┃
┃（乡） ┃ ┃
┃ 意见 ┃ ┃
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