股份有限公司创立大会于 年 月 日 时在 地召开。
出席大会的认股人有 名（含代理人 名），占认股人总数（ 名）的 ％，代表股份 股，占股份总数（ 股）的 ％，符合法定要求。
时整，发起人代表_____宣布大会开始，并请求大会选举会议主席。会议采取举手表决方式，一致推举发起人____为会议主席。之后，发起人____在主席席就座，宣读了会议议程。会议依次讨论了下列议题，并以举手方式进行了表决。
第1号议题：讨论通过公司筹办报告。
发起人代表_____向大会作了公司筹办情况报告，之后进行了讨论、表决。全体与会者一致同意这个报告，对发起人工作表示满意。
第2号议题：讨论、修改、通过公司章程。
发起人代表____向与会者介绍了公司章程（草案）的起草经过和主要内容，与会者进行了讨论，一致通过这个章程（在将第 条 修改为 后，一致通过了这个章程。
第3号议题：选举董事会成员并决定其报酬。
发起人代表____向大会介绍了董事候选人名单。与会者经讨论，以无记名投票（举手）方式选举下列人为公司董事：
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姓 名 |
得 票 |
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全票 |
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全票 |
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全票 |
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票（占总票数 ％） |
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票（占总票数 ％） |
上述 人已书面承诺就任。
与会者一致同意，公司每年向全体董事支付报酬 元。
第4号议题：选举监事会成员并决定其报酬。
发起人代表___向大会介绍了监事候选人情况，与会者讨论后，用无记名（举手）投票方式，选举下列 人为公司监事：
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姓名 |
得票 |
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全票 |
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全票 |
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票（占总票数 ％） |
上述 人已书面承诺就任。
与会者一致同意，公司每年向全体监事支付报酬 元。
第5号议题：审核公司设立费用。
发起人代表____向大会介绍公司设立费用预算及设立费用计算书，设立费用预算 元，实际支出 元（实际支出比预算超出 元）。与会者经过讨论后，一致同意（ 票同意、 票反对、 票弃权）对实际支出费用 元计人公司创办费（将实际费用 元计人公司创办费， 元由发起人自负），在公司成立后 月内如数偿还。
第6号议题：审核发起人现物出资。
发起人代表____向大会介绍了发起人现物出资情况，现物出资者 名，出资标的为实物（专利权、非专利技术、土地使用权），折价为 元，折合普通股 股。与会者经讨论，一致同意（ 票同意、 票反对、 票弃权）上述现物出资事项（同意 事项但 票不同意上述折价，认为折价应为 元，差价由发起人连带补足）。
会议主席： （签字）
出席发起人： （签字）
记录人： （签字）
年 月 日
附：
创立大会议事录是记录创立大会会议过程及决议情况的重要法律文书。
议事录要记明创立大会召开的时间、地点、出席人数（包括代理人），出席人数占认股人总数的比例，是否符合法定要求。
议事录要对创立大会所讨论的议题逐次作出完整的笔录。议事录最后要有会议主席、发起人、记录人签名。
