《医疗机构制剂许可证》变更登记申请表

序号

文件、证件名称

在对应栏内打钩

⒈

变更申请文件

⒉

申请人（经办人）的身份证明

姓名：

证件：

证号：

⒊

医院主管部门对变更法人代表、制剂室负责人的证明文件及所变更人员工作简历、学历、身份证、职称证明材料复印件

⒋

医疗机构新增配制剂型或者改变配制场所的，应按《医疗机构制剂许可证》（发证）的规定提供材料（免交省卫生行政部门同意开办制剂室的审批文件）

 5.

《医疗机构制剂许可证》副本原件

谨此确认。

医院负责人：　　　　　　　　　（签字）

联系电话：

　    　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

填写须知：1．申请人应仔细阅读《药品管理法》和《药品管理法实施条例》的有关规定及本申请书每页注解说明；

          2．提交的文件、证件应当使用A4纸以及资料中提交复印件必须核对原件；

          3．所填内容不应涂改，如不慎错填，应在修改处加盖投资人单位或法定代表人签字；

4．填写本申请书应当字迹工整，并使用钢笔、签字笔或毛笔填写或签字。

注意事项：1．登记机关收到申请人提交的文件材料后进行查验，在“对应”栏中打钩。

受理人审查情况：

 受理人签字：               

 年    月     日

申请人签字确认：             

年     月     日

注：申请人应当按省食品药品监督管理局经办人书面通知补齐材料，如同一问题多次提出没补齐，由企业负责人来递交申请材料并说明情况

项      目

原 核 准 登 记 事 项

申 请 变 更 登 记 事 项

医疗机构名称

注册地址

配制地址

医疗机构类别

法定代表人

制剂室负责人

配 制 范 围

主管部门或院方对变更的证明性文件