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药品加工出口申请表

药品通用名

Generic Name

中文:

药品商品名

Trade Name

 

英文:

剂型

Dosage Form

 

规格

Strength

 

包装规格

Package Size

 

出口数量

Export Quantity

 

加工时间

MftTime

 

出口国家/地区

Export Region

 

境内生产厂Manufacturer

名称

Name

 

地址Address

 

国外公司

Company

名称

Name

 

地址Address

 

国家

Country

 

所用料件

Materials

名称(Name)

数量(Quantity)

生产厂(Manufacturer

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

料件进口口岸

Import Coast

 

出口时间

E×port Date

 

备注

Remarks

 

国外公司(签字)

Company Signature

公章:

Seal

日期:

Date

 

 

国内生产厂(负责人签字)

Manufacturer Signature

公章:

Seal

日期:

Date

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