药品加工出口申请表

药品通用名

Generic Name

中文：

药品商品名

Trade Name

英文：

剂型

Dosage Form

规格

Strength

包装规格

Package Size

出口数量

Export Quantity

加工时间

Mft．Time

出口国家/地区

Export Region

境内生产厂Manufacturer

名称

Name

地址Address

国外公司

Company

名称

Name

地址Address

国家

Country

所用料件

Materials

名称（Name）

数量（Quantity）

生产厂（Manufacturer）

料件进口口岸

Import Coast

出口时间

E×port Date

备注

Remarks

国外公司（签字）：

Company Signature：

公章：

Seal：

日期：

Date：

国内生产厂（负责人签字）：

Manufacturer Signature：

公章：

Seal：

日期：

Date：