（ ） 字第 号
被处罚人：（姓名、单位、地址、年龄、民族、职务等；若是单位，应写明名称、地址、法人代表姓名、职务、住址）。
事由： 年 月 日（被处罚人）因
，
根据
（具体法律、法规名称、条款）的规定，我局（办）决定给予如下处罚：
处罚的款项于 年 月 日前缴到：（开户银行： 账号： ）
如对上述处罚决定不服，可以接到本决定之日起15天内向 环境保护局（办）申请行政复议，也可以直接向人民法院起诉。逾期不申请行政复议，不起诉又不履行的，我局（办）将申请人民法院强制执行。
（处罚机关全称）
法人代表 （签章）
年 月 日
附：
环境保护行政处罚决定书是国家环保部门对违反环保法规的公民、法人及其他组织给以行政处罚时使用的一种法律文书。
