检 赔确字[ ] 号
一、赔偿请求人基本情况
赔偿请求人：________（姓名、性别、年龄、工作单位和住所，法人或者其他组织的名称、住所，法定代表人或者主要负责人的姓名、职务）。
二、请求确认的具体事项及理由
赔偿请求人：________（姓名或名称）于________年________月________日，请求本院确认________（国家赔偿法第十五条、第十六条中的何种情形）。（适用于赔偿请求人申请确认的情形）
赔偿请求人：________（姓名或名称）于________年________月________日，以________（申请赔偿理由），要求本院________（申请赔偿的具体事项）。但本案的侵权情形未经依法确认，根据国家赔偿法的有关规定，本院依法进行确认。（适用于侵权情形未经确认，但赔偿请求人直接提出赔偿申请后的情形）
三、确认的事实和依据
经本院查明：________（叙述确认的事实及认定的依据）。
四、确认结论
根据《中华人民共和国国家赔偿法》第________条的规定，对________（赔偿请求人姓名或名称）的确认请求（赔偿请求）依法给（不）予确认。
年 月 日
（院印）__________
附：
一、本文书依据《国家赔偿法》第二十条的规定制作。为人民检察院依法受理赔偿请求人的赔偿请求后，对未经确认的违法侵权事由进行确认，向赔偿请求人说明确认结果时使用。
二、本文书格式由首部、赔偿请求人基本情况、请求确认的具体事项及理由、确认的事实和依据、确认结论、尾部六部分组成。
（一）首部
1．人民检察院的名称：除最高人民检察院外，各地人民检察院的名称前应写明省（自治区、直辖市）的名称；赔偿请求人为外国人时，各级人民检察院的名称前均应注明“中华人民共和国”的字样。
2．文号：由制作刑事确认书的人民检察院的简称、案件性质（即“赔确”）、确认年度、案件顺序号组成。其中，年度须用四位数字表达。文号写在该行的最右端，上下各空一行。
（二）赔偿请求人基本情况
1．赔偿请求人的基本情况应当按照格式中所列要素的顺序叙写。
2．赔偿请求人如有与案件有关的别名、化名的，应当在其姓名后面用括号注明；赔偿请求人是外国人的，应当在其中文译名后面用括号注明外文姓名。
3．赔偿请求人的住所应写其经常居住地，经常居住地与“户籍所在地”不一致时，须在其后用括号注明户籍所在地。
4．赔偿请求人是外国人时，应注明国籍、护照号码、国外居所。
（三）请求确认的具体事项及理由
分两种情况：
1．对赔偿请求人直接申请确认违法侵权情形是否存在的，要写明赔偿请求人于________年________月________日，请求本院确认（国家赔偿法第十五条、第十六条中的哪种情形）。
2．对赔偿请求人直接要求检察机关赔偿，检察机关受理后，审查发现请求赔偿的事由没有经过确认，检察机关主动进行确认的，要写明赔偿请求人于________年________月________日，以________（申请赔偿的理由），要求本院________（申请赔偿的具体事项）。但本案的侵权事由未经依法确认，根据国家赔偿法的有关规定，本院依法进行确认。
（四）确认的事实和依据
1．要写明确认所依据的事实，叙述事实要清楚。
2．要写明认定事实的依据。
（五）确认结论
经审查认为赔偿请求人请求确认的违法侵权事由存在的，应写明根据《国家赔偿法》第________条的规定，对________（赔偿请求人姓名或名称）的确认请求（赔偿请求）依法给予确认；经审查认为赔偿请求人请求确认（赔偿）的违法侵权事由不存在的，应写明根据国家赔偿法第________条的规定，对________（赔偿请求人姓名或名称）的确认请求（赔偿请求）依法不予确认。
（六）尾部
1．刑事确认书应加盖人民检察院的院印。
2．刑事确认的年月日，为签发确认书的日期。
三、本文书一式二份，一份送达赔偿请求人，一份附卷。
