地址： 电话：
法定代表人： 职务：
住址：
受托人： 性别： 出生年月： 民族： 籍贯：
工作单位及职务：
受托人： 性别： 出生年月： 民族：看着医疗。 籍贯：
工作单位及职务：
现委托上述受托人在委托人与 纠纷一案中，作为我方的执行案件代理人。
委托事项、权限如下：
代理人 的代理事项、权限：代为申请强制执行，参与强制执行，参加调解、执行和解，代为签署、接收法律文书等事宜。
代理人 的代理事项、权限：代为申请强制执行，参与强制执行，参加调解、执行和解，代为签署、接收法律文书等事宜。
委托代理期限：从委托之日起至本案执行终结日止。
委托人：
法定代表人：
年 月 日
附：代理人： 住址： 电话：
代理人： 住址： 电话：
