( )____确申字第____号
确认申诉人(原确认申请人)____________(写明姓名、住址等基本情况。法人或其他组织，应写明法人名称、地址、法定代表人姓名、职务。代理人姓名、地址)。
确认申诉人因_________________(写明案由)一案，不服 ____________人民法院( )___确字第____号裁定书，向本院提起申诉。在本院审理过程中，确认申诉人____________又以______________(简要写明申请撤回申诉的理由)为由，申请撤回申诉。
本院审查认为，申诉人提出撤回申诉的请求不违反法律规定，裁定如下：
准许申诉人____________撤回申诉。
(合议庭署名)______________
________年______月______日
(院印)____________________
本件与原本核对无异
书记员____________________
说明：不准撤回申诉的，同理。
