( )___确申字第___号
确认申诉人________________________________(写明姓名、住址等基本情况。法人或其他组织，应写明法人名称、地址、法定代表人姓名、职务。代理人姓名、地址)。
确认申诉人于______年____月____日以_______________(写明申请确认的案由)为由，向____________人民法院提出确认请求。____________人民法院_______年_____月______日(以确认申诉人收到受理通知书的时间为准)受理案件，现确认申诉人于_______年______月______日以____________人民法院超过法定期限不作决定为由，依法向本院提出申诉。
本院查明，___________________(写明原受理确认案件的人民法院是否超过法定期限未作出裁定的事实)。
本院认为，___________________________________________________(阐明___________人民法院逾期不作出裁定没有法定理由，申诉人提出的申诉理由应予支持)。
根据《中华人民共和国国家赔偿法》_______________(引述具体条款项)、最高人民法院《关于审理人民法院国家赔偿确认案件若干问题的规定(试行)》____________(引述具体条款项)之规定，裁定如下：
指令____________人民法院在收到本裁定之日起三十日内对确认申诉人____________提出的确认一案作出裁定。
(合议庭署名)______________
________年______月______日
(院印)____________________
本件与原本核对无异
书记员___________________
