│案由 │ │收到诉状日期│ │案件编号│ │
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│当事人称谓│姓名│性别│出生日期 │ 住址、工作单位 │
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│自诉的事 │ │
│实、理由 │ │
│及其请求 │ │
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│证据材料 │ │
│目录 │ │
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│审查意见 │ │
│ │ （签名） │
│ │ 年 月 日 │
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│审批意见 │ │
│ │ （签名） │
│ │ 年 月 日 │
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│立案时间 │ │移交审判庭日期及接收人│ │
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│备注 │ │
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