刑事自诉状应当记明以下事项：
1、自诉人或者代为告诉人、被告人的姓名、性别、年龄、民族、文化程度、职业、工作单位、住址、联系方式;
2、被告人实施犯罪的时间、地点、手段、情节和危害后果等;
3、具体的诉讼请求;
4、致送的人民法院和具状时间;
5、证据的名称、来源等;
6、有证人的，载明证人的姓名、住所、联系方式等。
二、刑事自诉状格式
刑事自诉状
自诉人：____________________________________________
被诉人：____________________________________________
案由和诉讼请求：__________________________________________________
事实和理由：________________________________________________________
证据和证据来源：__________________________
此致
______________人民法院
附：本诉状副本____份
自诉人：___(签字或者盖章)
_______年_______月_______日
