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行政赔偿申请书(一)

      行政赔偿申请书(一)
    申请人……[姓名、性别、年龄、工作单位、住所或常住地(法人和其他组织写明名称或字号、地址、法定代表人或主要负责人姓名、职务、电话。工商个体户,写明其字号、业主姓名等)。]
    法定代理人(或近亲属)……[姓名、性别(与申请人关系)、年龄、工作单位、住所或常住地。]
    委托代理人……(律师只写姓名、工作单位和职务。)
    被申请机关:_______________________________________________

    申请事项:_________________________________________________________________________
    申请事由:_________________________________________________________________________                           
    此致 
____________(赔偿义务机关名称)

申请人:__________
____年____月____日
    附:1.书证______________份 
      2.物证______________份 
      3.证人证言__________份 
      4.证人姓名:_________
        工作单位:_________
        住址:_____________




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