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行政赔偿申请书

申请人:姓名、性别等基本情况。 
申请事项: 
申请事由: 
    此致 
        被申请的行政机关名称 
                            申请人: 
                            年月日 
附:1、书证    份 
  2、物证    份 
  3、证人证言    份 
  4、证人姓名、工作单位、住址 
 
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