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行政申诉书

申诉人:(基本情况) 
  申诉人      对          人民法院      年    月  日()字第      号        ,提出申诉。 
请求事项: 
  (根据具体案情,可请求人民法院维持、撤销或部分撤销、变更行政机关的处罚决定等) 
事实与理由: 
  (从生效判决或裁定认定事实是否清楚、证据是否确定、充分,适用法律是否正确,审判是否符合法定程序等方面提出意见) 
    此致 
            人民法院 
附:原审        书抄件一份 
                                申诉人: 
                                年 月 日 
 
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