工商〔 〕第 号
：
经审查，关于 消费者权益争议调解过程中出现以下第〔 〕项所指情形，依据《工商行政管理部门处理消费者投诉办法》的规定，我局（所）决定终止调解。
(一)消费者撤回投诉的；
(二)当事人拒绝调解或者无正当理由不参加调解的；
(三)消费者在调解过程中就同一纠纷申请仲裁、提起诉讼的；
(四)双方当事人自行和解的；
(五)其他应当终止的。
特此告知。
年 月 日（印章）
注：1. 本告知书适用于有管辖权的工商行政管理部门或者其派出机构告知消费者权益争议当事人终止调解；
2. 本告知书由有管辖权的工商行政管理部门加盖印章；工商行政管理部门派出机构以自己名义处理投诉的，使用派出机构印章；
3. 本告知书可以通过电话、短信、邮件、传真或者信函等便捷方式告知当事人。
