申请人;名称
住所地:______________________________________________________________
法定代表人(或主要负责人):姓名、职务、电话
被申请人;名称
住所地:______________________________________________________________
法定代表人(或主要负责人):姓名、职务、电话
请求事项:_______________________________________________________________
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事实在与理由:_____________________________________________
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此致
______________人民法院
申请人:名称(加盖公章)
法定代表人(或主要负责人): (签名或盖章)
年 月 日
附:有关证据及材料。